Form PSB SMP Garuda Cendekia – Asal SD Kupu Kupu [Jalur Prestasi]

Form ini diperuntukkan bagi calon siswa SMP Garuda Cendekia yang berasal dari SD Kupu Kupu. Cukup melengkapi data berikut.

Mohon pilih PSB :
Wajib diisi
Wajib diisi

A. DATA SISWA

Nama Lengkap Siswa
Wajib diisi
Wajib diisi
Nama Panggilan
Wajib diisi
Wajib diisi
Tempat Lahir
Wajib diisi
Wajib diisi
Tanggal Lahir
Wajib diisi
Wajib diisi
  • - Jenis Kelamin -
  • Laki-laki
  • Perempuan
- Jenis Kelamin -
Wajib diisi
Wajib diisi
  • - Status Anak -
  • Kandung
  • Tiri
  • Angkat
  • Asuh
- Status Anak -
Wajib diisi
Wajib diisi
  • - Agama -
  • Islam
  • Katolik
  • Protestan
  • Hindu
  • Buddha
  • Konghucu
- Agama -
Wajib diisi
Wajib diisi
Nomor Kartu Keluarga (16 digit angka)
Masukkan 16 angka
Masukkan 16 angka
Nomor Induk Kependudukan (16 digit angka)
Masukkan 16 angka
Masukkan 16 angka
Nomor Induk Siswa Nasional (10 digit angka)
Masukkan 10 angka
Masukkan 10 angka
Apabila belum mengetahui NISN, dapat diperoleh melalui beberapa cara :
- Menghubungi sekolah sebelumnya
- Melalui situs Kemdikbud Klik disini
Wajib diisi
Wajib diisi
Anak ke
Masukkan angka
Masukkan angka
Dari berapa bersaudara
Masukkan angka
Masukkan angka
Alamat Rumah
Wajib diisi
Wajib diisi
RT
Mohon masukkan angka
Mohon masukkan angka
RW
Mohon masukkan angka
Mohon masukkan angka
Kelurahan
Wajib diisi
Wajib diisi
Kecamatan
Wajib diisi
Wajib diisi
Kota
Wajib diisi
Wajib diisi
Kode Pos
Kode pos 5 angka
Kode pos 5 angka
Nomor Telepon
Wajib diisi
Wajib diisi
Jarak ke Sekolah (km)
Wajib diisi
Wajib diisi
  • - Transportasi yang digunakan -
  • Mobil
  • Kendaraan Umum
  • Sepeda Motor
  • Sepeda
- Transportasi yang digunakan -
Wajib diisi
Wajib diisi
Tinggi Badan (cm)
Mohon masukkan angka
Mohon masukkan angka
Berat Badan (kg)
Mohon masukkan angka
Mohon masukkan angka
  • - Gol Darah -
  • A
  • B
  • AB
  • O
- Gol Darah -
Wajib diisi
Wajib diisi

Foto Calon Siswa

Upload foto calon siswa...
Wajib diisi
Wajib diisi
Apabila mengalami kendala dalam mengunggah foto, mohon hubungi humas.
Wajib diisi
Wajib diisi

B. Data Orang Tua & Wali

Data Ayah

Nama Lengkap
Wajib diisi
Wajib diisi
Tempat Lahir
Wajib diisi
Wajib diisi
Tanggal Lahir
Wajib diisi
Wajib diisi
  • - Agama -
  • Islam
  • Katolik
  • Protestan
  • Hindu
  • Buddha
  • Konghucu
- Agama -
Wajib diisi
Wajib diisi
  • - status -
  • Kandung
  • Tiri
  • Angkat
- status -
Wajib diisi
Wajib diisi
Pendidikan / Jurusan
Wajib diisi
Wajib diisi
Pekerjaan / Instansi
Wajib diisi
Wajib diisi
Wajib diisi
Wajib diisi
Alamat Rumah
Wajib diisi
Wajib diisi
RT
Wajib diisi
Wajib diisi
RW
Wajib diisi
Wajib diisi
Kelurahan
Wajib diisi
Wajib diisi
Kecamatan
Wajib diisi
Wajib diisi
Kota
Wajib diisi
Wajib diisi
Kode Pos
Masukkan 5 angka
Masukkan 5 angka
Telepon Rumah
Wajib diisi
Wajib diisi
HP
Format Salah, Gunakan awalan 08 atau +kodenegara (Contoh +62 )
Format Salah, Gunakan awalan 08 atau +kodenegara (Contoh +62 )
Alamat Kantor
Wajib diisi
Wajib diisi
Telepon Kantor
Wajib diisi
Wajib diisi
Email
Format Salah
Format Salah

Data Ibu

Nama Lengkap
Wajib diisi
Wajib diisi
Tempat Lahir
Wajib diisi
Wajib diisi
Tanggal Lahir
Wajib diisi
Wajib diisi
  • - Agama -
  • Islam
  • Katolik
  • Protestan
  • Hindu
  • Buddha
  • Konghucu
- Agama -
Wajib diisi
Wajib diisi
  • - status -
  • Kandung
  • Tiri
  • Angkat
- status -
Wajib diisi
Wajib diisi
Pendidikan / Jurusan
Wajib diisi
Wajib diisi
Pekerjaan / Instansi
Wajib diisi
Wajib diisi
Wajib diisi
Wajib diisi
Alamat Rumah
Wajib diisi
Wajib diisi
RT
Mohon masukkan angka
Mohon masukkan angka
RW
Mohon masukkan angka
Mohon masukkan angka
Kelurahan
Wajib diisi
Wajib diisi
Kecamatan
Wajib diisi
Wajib diisi
Kota
Wajib diisi
Wajib diisi
Kode Pos
Masukkan 5 angka
Masukkan 5 angka
Telepon Rumah
Wajib diisi
Wajib diisi
HP
Format Salah, Gunakan awalan 08 atau +kodenegara (Contoh +62 )
Format Salah, Gunakan awalan 08 atau +kodenegara (Contoh +62 )
Alamat Kantor
Wajib diisi
Wajib diisi
Telepon Kantor
Wajib diisi
Wajib diisi
Email
Format Salah
Format Salah

Data Wali

Nama Lengkap
Wajib diisi
Wajib diisi
Tempat Lahir
Wajib diisi
Wajib diisi
Tanggal Lahir
Wajib diisi
Wajib diisi
  • - Agama -
  • Islam
  • Katolik
  • Protestan
  • Hindu
  • Buddha
  • Konghucu
- Agama -
Wajib diisi
Wajib diisi
Hubungan dengan siswa
Wajib diisi
Wajib diisi
Pendidikan / Jurusan
Wajib diisi
Wajib diisi
Pekerjaan / Instansi
Wajib diisi
Wajib diisi
Wajib diisi
Wajib diisi
Alamat Rumah
Wajib diisi
Wajib diisi
RT
Mohon masukkan angka
Mohon diisi
RW
Mohon masukkan angka
Mohon masukkan angka
Kelurahan
Wajib diisi
Wajib diisi
Kecamatan
Wajib diisi
Wajib diisi
Kota
Wajib diisi
Wajib diisi
Kode Pos
Masukkan 5 angka
Masukkan 5 angka
Telepon Rumah
Wajib diisi
Wajib diisi
HP
Format Salah, Gunakan awalan 08 atau +kodenegara (Contoh +62 )
Format Salah, Gunakan awalan 08 atau +kodenegara (Contoh +62 )
Alamat Kantor
Wajib diisi
Wajib diisi
Telepon Kantor
Wajib diisi
Wajib diisi
Email
Format Email Salah
Format Email Salah

Status Ayah Kandung dan Ibu Kandung

  • - Status Berpisah -
  • Bercerai Hidup
  • Bercerai Mati
- Status Berpisah -
Wajib diisi
Wajib diisi
  • - Hak asuh siswa pada -
  • Ayah
  • Ibu
  • Lainnya (sebutkan dibawah)
- Hak asuh siswa pada -
Wajib diisi
Wajib diisi
Hak asuh lainnya
Wajib diisi
Wajib diisi
Upload format JPG, JPEG, PNG, GIF atau PDF maksimal 1MB
Upload surat hak asuh...
Wajib diisi
Wajib diisi
  • Bersama
  • Bersama
  • Berpisah
- Status Ayah Kandung dan Ibu Kandung -
Wajib diisi
Wajib diisi

C. Data Keluarga

Apakah mempunyai kakak/adik di SMP atau SMA Garuda Cendekia?
  • - silahkan pilih -
  • Ya
  • Tidak
- silahkan pilih -
Wajib diisi
Wajib diisi

Urutan anak dalam keluarga

Nama
Wajib diisi
Wajib diisi
  • - Kelas -
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
- Kelas -
Wajib diisi
Wajib diisi
Nama
Wajib diisi
Wajib diisi
  • - Kelas -
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
- Kelas -
Wajib diisi
Wajib diisi

D. Pernyataan Orang Tua

Wajib diisi
Wajib diisi
Wajib diisi
Wajib diisi
Kirim Form Pendaftaran