Form PSB SMP/SMA Garuda Cendekia – Internal

PSB SMP Garuda Cendekia – SD Asal : Kupu Kupu
PSB SMA Garuda Cendekia – SMP Asal: SMP Garuda Cendekia

Periode Pendaftaran: 9 Oktober –  19 November 2025
Biaya PSB : Rp 175.000

Form ini diperuntukkan bagi calon siswa/siswi SMP Garuda Cendekia yang berasal dari SD Kupu Kupu, atau calon siswa/siswi SMA Garuda Cendekia yang berasal dari SMP Garuda Cendekia. Setelah pengisian form akan dilanjutkan pembayaran PSB secara online melalui payment gateway midtrans

Silahkan mengisi form berikut.

  • - mohon pilih PSB -
  • PSB SMP
  • PSB SMA
- mohon pilih PSB -
Wajib diisi
mohon pilih PSB

A. DATA SISWA

Nama Lengkap Siswa
Wajib diisi
Wajib diisi
Nama Panggilan
Wajib diisi
Wajib diisi
Tempat Lahir
Wajib diisi
Wajib diisi
Tanggal Lahir
Wajib diisi
Wajib diisi
  • - Jenis Kelamin -
  • Laki-laki
  • Perempuan
- Jenis Kelamin -
Wajib diisi
Wajib diisi
  • - Status Anak -
  • Kandung
  • Tiri
  • Angkat
  • Asuh
- Status Anak -
Wajib diisi
Wajib diisi
  • - Agama -
  • Islam
  • Katolik
  • Protestan
  • Hindu
  • Buddha
  • Konghucu
- Agama -
Wajib diisi
Wajib diisi
Nomor Kartu Keluarga (16 digit angka)
Masukkan 16 angka
Masukkan 16 angka
Nomor Induk Kependudukan (16 digit angka)
Masukkan 16 angka
Masukkan 16 angka
Nomor Induk Siswa Nasional (10 digit angka)
Masukkan 10 angka
Masukkan 10 angka
Apabila belum mengetahui NISN, dapat diperoleh melalui beberapa cara :
- Menghubungi sekolah sebelumnya
- Melalui situs Kemdikbud Klik disini
Wajib diisi
Wajib diisi
Anak ke
Masukkan angka
Masukkan angka
Dari berapa bersaudara
Masukkan angka
Masukkan angka
Alamat Rumah
Wajib diisi
Wajib diisi
RT
Mohon masukkan angka
Mohon masukkan angka
RW
Mohon masukkan angka
Mohon masukkan angka
Kelurahan
Wajib diisi
Wajib diisi
Kecamatan
Wajib diisi
Wajib diisi
Kota
Wajib diisi
Wajib diisi
Kode Pos
Kode pos 5 angka
Kode pos 5 angka
Nomor Telepon
Wajib diisi
Wajib diisi
Jarak ke Sekolah (km)
Wajib diisi
Wajib diisi
  • - Transportasi yang digunakan -
  • Mobil
  • Kendaraan Umum
  • Sepeda Motor
  • Sepeda
- Transportasi yang digunakan -
Wajib diisi
Wajib diisi
Tinggi Badan (cm)
Mohon masukkan angka
Mohon masukkan angka
Berat Badan (kg)
Mohon masukkan angka
Mohon masukkan angka
  • - Gol Darah -
  • A
  • B
  • AB
  • O
- Gol Darah -
Wajib diisi
Wajib diisi

Foto Calon Siswa

Upload foto calon siswa...
Wajib diisi
Wajib diisi
Apabila mengalami kendala dalam mengunggah foto, mohon hubungi humas.
Wajib diisi
Wajib diisi

B. Nilai Rapor dan Prestasi

Kelas 4

Semester 1

Bahasa Indonesia
Masukkan angka
Masukkan angka
Matematika
Masukkan angka
Masukkan angka
IPA Terpadu
Masukkan angka
Masukkan angka
IPS Terpadu
Masukkan angka
Masukkan angka
Bahasa Inggris
Masukkan angka
Masukkan angka

Semester 2

Bahasa Indonesia
Masukkan angka
Masukkan angka
Matematika
Masukkan angka
Masukkan angka
IPA Terpadu
Masukkan angka
Masukkan angka
IPS Terpadu
Masukkan angka
Masukkan angka
Bahasa Inggris
Masukkan angka
Masukkan angka

Kelas 5

Semester 1

Bahasa Indonesia
Masukkan angka
Masukkan angka
Matematika
Masukkan angka
Masukkan angka
IPA Terpadu
Masukkan angka
Masukkan angka
IPS Terpadu
Masukkan angka
Masukkan angka
Bahasa Inggris
Masukkan angka
Masukkan angka

Semester 2

Bahasa Indonesia
Masukkan angka
Masukkan angka
Matematika
Masukkan angka
Masukkan angka
IPA Terpadu
Masukkan angka
Masukkan angka
IPS Terpadu
Masukkan angka
Masukkan angka
Bahasa Inggris
Masukkan angka
Masukkan angka

Kelas 7

Semester 1

Bahasa Indonesia
Masukkan angka
Masukkan angka
Matematika
Masukkan angka
Masukkan angka
IPA Terpadu
Masukkan angka
Masukkan angka
IPS Terpadu
Masukkan angka
Masukkan angka
Bahasa Inggris
Masukkan angka
Masukkan angka

Semester 2

Bahasa Indonesia
Masukkan angka
Masukkan angka
Matematika
Masukkan angka
Masukkan angka
IPA Terpadu
Masukkan angka
Masukkan angka
IPS Terpadu
Masukkan angka
Masukkan angka
Bahasa Inggris
Masukkan angka
Masukkan angka

Kelas 8

Semester 1

Bahasa Indonesia
Masukkan angka
Masukkan angka
Matematika
Masukkan angka
Masukkan angka
IPA Terpadu
Masukkan angka
Masukkan angka
IPS Terpadu
Masukkan angka
Masukkan angka
Bahasa Inggris
Masukkan angka
Masukkan angka

Semester 2

Bahasa Indonesia
Masukkan angka
Masukkan angka
Matematika
Masukkan angka
Masukkan angka
IPA Terpadu
Masukkan angka
Masukkan angka
IPS Terpadu
Masukkan angka
Masukkan angka
Bahasa Inggris
Masukkan angka
Masukkan angka
Prestasi baik akademis dan non akademis
Sebutkan lomba yang pernah diikuti dan hasil yang telah dicapai
Wajib diisi
Wajib diisi

C. Data Orang Tua & Wali

Data Ayah

Nama Lengkap
Wajib diisi
Wajib diisi
Tempat Lahir
Wajib diisi
Wajib diisi
Tanggal Lahir
Wajib diisi
Wajib diisi
  • - Agama -
  • Islam
  • Katolik
  • Protestan
  • Hindu
  • Buddha
  • Konghucu
- Agama -
Wajib diisi
Wajib diisi
  • - status -
  • Kandung
  • Tiri
  • Angkat
- status -
Wajib diisi
Wajib diisi
Pendidikan / Jurusan
Wajib diisi
Wajib diisi
Pekerjaan / Instansi
Wajib diisi
Wajib diisi
Wajib diisi
Wajib diisi
Alamat Rumah
Wajib diisi
Wajib diisi
RT
Wajib diisi
Wajib diisi
RW
Wajib diisi
Wajib diisi
Kelurahan
Wajib diisi
Wajib diisi
Kecamatan
Wajib diisi
Wajib diisi
Kota
Wajib diisi
Wajib diisi
Kode Pos
Masukkan 5 angka
Masukkan 5 angka
Telepon Rumah
Wajib diisi
Wajib diisi
HP
Format Salah, Gunakan awalan 08 atau +kodenegara (Contoh +62 )
Format Salah, Gunakan awalan 08 atau +kodenegara (Contoh +62 )
Alamat Kantor
Wajib diisi
Wajib diisi
Telepon Kantor
Wajib diisi
Wajib diisi
Email
Format Salah
Format Salah

Data Ibu

Nama Lengkap
Wajib diisi
Wajib diisi
Tempat Lahir
Wajib diisi
Wajib diisi
Tanggal Lahir
Wajib diisi
Wajib diisi
  • - Agama -
  • Islam
  • Katolik
  • Protestan
  • Hindu
  • Buddha
  • Konghucu
- Agama -
Wajib diisi
Wajib diisi
  • - status -
  • Kandung
  • Tiri
  • Angkat
- status -
Wajib diisi
Wajib diisi
Pendidikan / Jurusan
Wajib diisi
Wajib diisi
Pekerjaan / Instansi
Wajib diisi
Wajib diisi
Wajib diisi
Wajib diisi
Alamat Rumah
Wajib diisi
Wajib diisi
RT
Mohon masukkan angka
Mohon masukkan angka
RW
Mohon masukkan angka
Mohon masukkan angka
Kelurahan
Wajib diisi
Wajib diisi
Kecamatan
Wajib diisi
Wajib diisi
Kota
Wajib diisi
Wajib diisi
Kode Pos
Masukkan 5 angka
Masukkan 5 angka
Telepon Rumah
Wajib diisi
Wajib diisi
HP
Format Salah, Gunakan awalan 08 atau +kodenegara (Contoh +62 )
Format Salah, Gunakan awalan 08 atau +kodenegara (Contoh +62 )
Alamat Kantor
Wajib diisi
Wajib diisi
Telepon Kantor
Wajib diisi
Wajib diisi
Email
Format Salah
Format Salah

Data Wali

Nama Lengkap
Wajib diisi
Wajib diisi
Tempat Lahir
Wajib diisi
Wajib diisi
Tanggal Lahir
Wajib diisi
Wajib diisi
  • - Agama -
  • Islam
  • Katolik
  • Protestan
  • Hindu
  • Buddha
  • Konghucu
- Agama -
Wajib diisi
Wajib diisi
Hubungan dengan siswa
Wajib diisi
Wajib diisi
Pendidikan / Jurusan
Wajib diisi
Wajib diisi
Pekerjaan / Instansi
Wajib diisi
Wajib diisi
Wajib diisi
Wajib diisi
Alamat Rumah
Wajib diisi
Wajib diisi
RT
Mohon masukkan angka
Mohon diisi
RW
Mohon masukkan angka
Mohon masukkan angka
Kelurahan
Wajib diisi
Wajib diisi
Kecamatan
Wajib diisi
Wajib diisi
Kota
Wajib diisi
Wajib diisi
Kode Pos
Masukkan 5 angka
Masukkan 5 angka
Telepon Rumah
Wajib diisi
Wajib diisi
HP
Format Salah, Gunakan awalan 08 atau +kodenegara (Contoh +62 )
Format Salah, Gunakan awalan 08 atau +kodenegara (Contoh +62 )
Alamat Kantor
Wajib diisi
Wajib diisi
Telepon Kantor
Wajib diisi
Wajib diisi
Email
Format Email Salah
Format Email Salah

Status Ayah Kandung dan Ibu Kandung

  • - Status Berpisah -
  • Bercerai Hidup
  • Bercerai Mati
- Status Berpisah -
Wajib diisi
Wajib diisi
  • - Hak asuh siswa pada -
  • Ayah
  • Ibu
  • Lainnya (sebutkan dibawah)
- Hak asuh siswa pada -
Wajib diisi
Wajib diisi
Hak asuh lainnya
Wajib diisi
Wajib diisi
Upload format JPG, JPEG, PNG, GIF atau PDF maksimal 1MB
Upload surat hak asuh...
Wajib diisi
Wajib diisi
  • Bersama
  • Bersama
  • Berpisah
- Status Ayah Kandung dan Ibu Kandung -
Wajib diisi
Wajib diisi

D. Data Keluarga

Apakah mempunyai kakak/adik kandung yang sedang bersekolah di SD Kupu-Kupu, SMP atau SMA Garuda Cendekia?
  • - silahkan pilih -
  • Ya
  • Tidak
- silahkan pilih -
Wajib diisi
Wajib diisi

Urutan anak dalam keluarga

Nama
Wajib diisi
Wajib diisi
  • - Kelas -
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
- Kelas -
Wajib diisi
Wajib diisi
Nama
Wajib diisi
Wajib diisi
  • - Kelas -
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
- Kelas -
Wajib diisi
Wajib diisi

E. Keterangan Tambahan

Apakah calon siswa berkebutuhan khusus ?
(Difable / memiliki hambatan belajar / autism)
  • - silahkan pilih -
  • Ya
  • Tidak
- silahkan pilih -
Wajib diisi
Wajib diisi
Apakah ada pemeriksaan yang dilakukan oleh tenaga ahli / profesional
  • - silahkan pilih -
  • Ya, oleh Dokter
  • Ya, oleh Psikolog
  • Ya, oleh Tenaga Ahli / profesional lainnya
  • Tidak Ada
- silahkan pilih -
Wajib diisi
Wajib diisi
Kondisi siswa terdiagnosa sebagai (jelaskan)
Wajib diisi
Wajib diisi
Kronologi terapi yang pernah dan sedang dijalankan (jelaskan)
Wajib diisi
Wajib diisi
Mohon untuk mengirimkan surat keterangan dari dokter atau psikolog ke humas@garudacendekia.org
Wajib diisi
Wajib diisi

F. Data Penagihan / Pembayaran

  • - silahkan pilih -
  • Data Ayah
  • Data Ibu
  • Data Wali
  • Kontak Baru
- silahkan pilih -
Wajib diisi
Wajib diisi
Nama Lengkap
Wajib diisi
Wajib diisi
Telepon
Wajib diisi
Wajib diisi
Email
Format Salah
Format Salah
Alamat Rumah
Wajib diisi
Wajib diisi
Kota
Wajib diisi
Wajib diisi
Kode Pos
Masukkan 5 angka
Masukkan 5 angka

G. Pernyataan Orang Tua

Wajib diisi
Wajib diisi
Wajib diisi
Wajib diisi
Lanjut Pembayaran